「KDB 따뜻한 후원 프로그램」 지원 신청서

회원구분			□ 준회원 · □ 정회원		접수일자							20 - -
신청자 인적사항	성 명	(성별/연령)				생년월일
	휴대전화					집 전 화
	주 소
	신청자관계	□ 환자본인 □ 보호자(가족) □ 기타( )
지원내역		□ 의료비(수술비,약제비,주사치료비,재활치료비) □ 치료기구 □ 생계비 □ 위기가정 지원사업
경제상황	주 거	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 기타		보증금 (시세)			만원				임대료		원
	월 소 득			금 융				□ 없음 □ 있음 ( 원)
	기타자산			사 보 험				□ 없음 □ 있음 ( 원)
	부 채	□ 없음 □ 있음 (내용: , 원)
	정부지원	□ 없음 □ 수급자 □ 차상위 □ 기타 ( )
	의료보장	□ 의료급여( )종 □ 차상위특례( )종 □ 건강보험 (□ 직장 □ 지역 / 월 원)
진단정보 및 건강상태	진 단 명								진단시기		20 년 월
	진단병원	병원 / (진단과 및 진단의료진: , 님)
	장애등록	□ 없음 □ 있음 (장애명: , 등급: )
	사용보장구 여부	□ 보장구 사용함 □ 보장구 사용 안함 ※보장구를 사용하시는 경우 품목을 체크해 주세요. □ 휠체어(□ 수동 □ 전동) □ 지팡이 □ 인공호흡기 (기타: )
	환자상태
본인은 ‘2021년 KDB 따뜻한 후원 프로그램’에 지원 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 한국폼페병환우회 귀중

추천기관 담당자	기관명	한국폼페병환우회	대표자	임지나
	전화번호	070-4242-2740	팩스번호	0303-3445-2740
	홈페이지	www,kpds.or.kr	이메일	kpds@kpds.or.kr
	주소	(42464) 대구광역시 남구 현충로25길 24 (대명동) 이지원캐슬 501호

2021년   월   일

추천 기관명/성함 :                       (서명/인)

□지원요청내용

지원 필요성	의료적 상황	참고) 1.진단시기, 2.장애등록 여부 및 등록일자 3. 신변처리 정도, 4.현재 치료현황(치료기관, 재활치료명 및 외래진료명 기재) 5.향후 치료 및 수술 상세계획 6. 그 외
	가정 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.동거상황, 4.그 외
	경제적 환경	참고) 1.주부양자 주 수입원(업종. 근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납, 상환금 등 신용현황, 3.재산현황(차량, 부동산 등), 4.그 외
	심리 사회적 환경	참고) 1.타기관 지원현황, 2.취학여부, 3.대외활동 4.주변 지원현황(친인척, 이웃), 5.정서적 상황 6.그 외
	지원 욕구	참고) 가장 필요한 지원 (※신청서 내에 지원내역을 참조하여 상세히 작성)
기대효과		참고) 지원함으로써 대상자의 긍정적인 변화(가정환경과 건강상태)를 중심으로 서술
지원 대상자 사진			추천 기관 의견
원본 사진은 별도 점부