제5회 희귀질환 극복의 날 기념행사

참여신청서

※ 참석을 원하는 참석자 개인별로 작성해주시기 바랍니다.

기본 사항
성 명	연락처	체 온

확인 사항		확인
1	최근 2주 이내 아래와 같은 증상이 있습니까?(중복체크 가능) □ 발열 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 콧물 또는 코막힘 □ 인후통 □ 복통 □ 설사 □ 구토 □ 기타 소화기 증상	□ 예 □ 아니오
2	최근 2주 이내 해외 방문 혹은 해외 방문 후 발열, 급성 호흡기 증상을 보인 사람과 밀접한 접촉을 하셨습니까? ① 방문일 (20 년 월 일 ~ 20 년 월 일) - 방문지역명 : ② 방문일 (20 년 월 일 ~ 20 년 월 일) - 방문지역명 :	□ 예 □ 아니오

개인정보 수집 및 활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 연락처, 체온
개인정보의 수집 및 이용 목적	코로나바이러스감염증-19 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1개월 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한 사항	개인정보제공에 대하여 거부할 권리가 있으나, 행사 참여를 위한 최소한의 정보에 해당하므로 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시에는 행사 참여에 제한이 있음을 알려드립니다.
⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2021년 06월 일 성명 : (인)