호흡재활센터 교육 상담서비스를 위한 개인정보 수집 및 이용•제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기간 : 연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 호흡재활센터

2. 개인정보의 수집•이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	‣ 본 원 호흡재활센터 내 교육 상담서비스 제공 ‣ 본 원 교육 상담 서비스 대상자 연락 및 관리
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	‣ 개인정보: 성명, 성별, 진단명, 생년월일, 치료경과, 연락처 등 의무기록상의 개인정보
보유 및 이용기간	‣ 이용기간: 해당지원과 서비스가 제공된 날로부터 5년간 ‣ 보유기간: 해당지원과 서비스가 제공된 날로부터 5년간
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 교육 상담서비스는 제공받을 수 없습니다.
※본인은 호흡재활센터 교육상담서비스를 신청한자로, 개인정보보호법 제 15조 제1항의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보의 제공 받는 자	개인정보를 제공 받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
	교육 상담서비스 제공 및 연락/ 관리 목적	성명, 진단명, 생년월일, 지원금액, 지원시기, 치료경과 등 접수 서류상의 개인정보	각 기관의 내부기준에 따름
후원처	프로젝트 사업 보고	성명, 진단명, 생년월일, 지원금액, 지원시기, 치료경과, 사진 등
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 교육 상담서비스 제공이 불가합니다. ※ 본인은 호흡재활센터 교육상담을 신청한자로, 개인정보보호법 제 17조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □동의하지 않음

4. 개인정보제공 동의의 위임(대리인 서명) 사유(대리인의 서명 시 작성)

□ 환자의 신체•정신적 장애가 있음(법원의 결정문 또는 의사의 진단서 등)

□ 만 14세 미만 아동    □ 의식불명    □ 기타

5. 개인정보 취급자의 연락처: 연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 호흡재활센터 담당 전문의

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한

동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

2020 년      월       일

환 자 명                            ( 서명 )

환자와의 관계                                        보호자(법정대리인) 성명              ( 서명 )